Arrierías 89
Hernando Bedoya Castaño *
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El duelo es una de las experiencias más dolorosas que enfrenta el ser humano en su vida y Freud, en su obra Duelo y Melancolía (1917), advierte: “El duelo, es por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc.” (p.241). Es decir, el duelo se supone que está ligado al sufrimiento psíquico y la elaboración del mismo propone una elaboración intrapsíquica con el fin de alcanzar el bienestar físico y del psiquismo en sí de cada persona.
El duelo y sus procesos son un conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una pérdida afectiva y que pueden originar reacciones desadaptativas de aspecto depresivo y emocional (pena, desesperanza, rabia, culpa y otros). El duelo se considera como un proceso psicológico normal y se caracteriza por ser una reacción universal ante la pérdida, que varía según el contexto sociocultural, que provoca sufrimiento y con comportamientos depresivos; todos los seres humanos usan recursos emocionales, cognitivos y conductuales.
Se considera que el duelo dura entre seis meses a un año y algunos signos y síntomas pueden persistir por más tiempo. En casos de pérdidas agudas e inesperadas, la fase aguda del duelo ser más prolongada de la habitual, o ser más rápido cuando se ha estado esperando la muerte como en los duelos anticipatorios. Con el tiempo, el duelo se “suaviza” y los síntomas físicos son menores y los síntomas psíquicos son predominantes con menos ideas de culpa y desesperanza. Pasado un tiempo determinado, los síntomas normalmente disminuyen en intensidad a medida que se da la aceptación de la muerte y sus consecuencias, y se reincorpora a la vida activa y su cotidianidad.
El proceso de duelo comprende desde el momento de suceder la pérdida hasta cuando la misma es aceptada. Implica aceptación, renuncia a recuperar el objeto perdido y la apertura progresiva hacia otros objetos; es un desinvestimiento de las múltiples representaciones ligadas al objeto que, durante el proceso de duelo, el sujeto necesita verbalizar, recordar, pensar, representar y sentir generando una nueva realidad. El sujeto termina sometiéndose a la realidad y el duelo no debe interpretarse como una enfermedad; el duelo es un proceso normal del aparato psíquico, por lo tanto, el sujeto en duelo, “no está enfermo, está en duelo”. La propuesta psicoanalítica dice que la vida está cargada de un conjunto de pérdidas y es sinónimo de castración. A la persona en
duelo hay que dejarlo expresar su duelo sin perturbarlo. La persona en duelo presenta tres síntomas claves: pérdida del interés por mundo externo, pérdida de la capacidad de escoger un nuevo objeto de amor y el extrañamiento por cualquier trabajo productivo. Es decir, se presenta un menoscabo e inhibición del Yo que expresan una entrega incondicional al duelo que impide prestar atención a otros intereses o propósitos. Cada persona carga un objeto de forma libidinal, que cuando lo pierde, el sujeto proyecta su narcisismo propio de tal forma que genera un vacío de su libido, que la absorbe todo el objeto. Esto conlleva a la presencia de desinterés por el mundo externo, dolor, y la inhibición creadora y de amar por inhibiciones de su propio yo.
El duelo ocupa la vida de la persona, no hay interés por las cosas; la persona está triste, y durante día sólo habla del objeto perdido y el duelo pone al sujeto en relación con su realidad. Puede aparecer alucinosis con la creencia que el objeto está presente generando un auténtico trabajo psíquico, que tomará la dimensión temporal necesaria para su recuperación. La función del duelo, le permite al sujeto, cambiar su relación con el objeto perdido, en vez de buscar la sustitución del mismo. Dicho cambio implica la constitución del objeto como objeto de deseo. Este el duelo normal, el equivalente a una aflicción, en la que doliente ve su mundo pobre y vacío debido a la falta de objeto ido; según Freud, el duelo normal tiene un trabajo psicológico previsible de seis meses a un año y medio. La antípoda, es la melancolía o duelo patológico donde el doliente se ve a sí mismo como pobre y vacío.
El duelo y su proceso no es un trastorno mental, la clasificación Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en adelante DSM-IV, lo consideraba como una categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención médica y lo definía como una reacción ante la muerte de un ser querido, mientras que la Clasificación Internacional de Enfermedades, conocida como CIE-10, lo incluía en los trastornos adaptivos como aquellas reacciones de duelo que se consideraban anormales por sus manifestaciones.
El fracaso del proceso mental y psíquico de adaptación frente a la pérdida irremediable, lleva al duelo patológico o duelo prolongado. En palabras de Freud en la obra referida, el duelo que supere más de un año y medio es patológico; en segundo aspecto, es que el trabajo de duelo no ha terminado, se eterniza y el tercer elemento es la sustitución de objeto con la aparición de otro objeto amado, el cual es imposible no amarlo. En el duelo patológico, el sujeto sabe que el objeto está perdido, no hay esperanza de recuperarlo y puede llegarlo a “ver” en momentos de alucinosis que son muy comunes en un duelo. La alucinosis es momentánea, poco estructurada, no es sistematizada y sistemática y duran unos pocos instantes, a diferencia de las alucinaciones.
Suprimir los síntomas del duelo farmacológicamente favorece la aparición del duelo patológico, siendo una de sus manifestaciones la depresión, donde la negación del sufrimiento o hacer como si no pasara nada tendrá consecuencias nefastas para la persona. La presencia de fenómenos psíquicos como pasajes al acto, melancolía, anorexia y fenómenos psicomáticos supone la no aceptación de la falta del objeto y en un intento fallido de inscribir lo traumático de la pérdida (duelos detenidos).
La eternización del dolor podría ser descrita como una supresión de duelo y la depresión una manifestación con irritabilidad y alucinaciones. [La alucinación es un engaño a los sentidos, a la experiencia perceptiva, que se da sin objeto, es una alteración del juicio de realidad]. El vacío de lo real en el duelo moviliza el orden simbólico, creando un desorden simbólico en forma de alucinación como sucede en el miembro fantasma o en los abandonos súbitos de sitios o lugares sin proceso despedida. En las psicosis, el proceso alucinatorio es al revés: una falta de lo simbólico, de la falta de un significante organizador que da lugar a la castración y hace que reaparezca en lo real, en forma de alucinación, aquello que estaba reprimido.
La Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 11, incluye el duelo dentro de los “Problemas asociados con la ausencia, la pérdida o la muerte de otra persona”, y designa con el código QE62, el duelo sin complicaciones y, en el apartado “Trastornos específicamente asociados con el estrés”, con el código 6B42, designa el Trastorno por duelo prolongado [duelo patológico]. La descripción es: “El trastorno por duelo prolongado es un trastorno en el que, tras la muerte de un compañero, padre, hijo u otra persona cercana al doliente, hay una respuesta de dolor persistente y generalizada caracterizada por la nostalgia por la persona fallecida o preocupación persistente acompañada por un intenso dolor emocional (por ejemplo, tristeza, culpa, ira, negación, reproche, dificultad para aceptar la muerte, sentir que uno ha perdido una parte de sí mismo, incapacidad para experimentar un estado de ánimo positivo, entumecimiento emocional, dificultad para relacionarse con las actividades sociales o de otro tipo). La respuesta de dolor ha persistido durante un período atípicamente largo después de la pérdida (más de 6 meses como mínimo) y claramente mayor que las normas sociales esperadas, por el contexto cultural y religioso del individuo. Las reacciones de duelo que han persistido durante períodos más largos, aunque dentro de lo que sería un período normativo de duelo de determinado contexto cultural y religioso de la persona, son vistas como respuestas de duelo normal y no se les asigna un diagnóstico. La alteración provoca un deterioro significativo en la vida personal, familiar, social, educacional, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento.”
Clínicamente, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM-V) ha incluido el duelo no complicado [conocido como duelo normal] dentro del capítulo ‘Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica¨; mientras que el código V62.82., describe el duelo como una reacción normal ante la muerte de un ser querido, una respuesta ante la pérdida. Pueden presentarse
síntomas característicos de un episodio de depresión mayor, tales como sentimientos de tristeza asociados a síntomas como insomnio, falta de apetito y pérdida de peso (Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2014). Cuando el duelo se no sigue el curso esperado, se denomina el duelo complicado [DC].
El DSM V tiene una categoría diagnóstica denominada trastorno por duelo complejo persistente [TDCP] y se establece una diferencia entre el duelo normal y el duelo complicado. El manual DSM-V propone que el trastorno de duelo complejo persistente se presenta un año después de la muerte y la persona tiene síntomas casi diarios o en
grado intenso como anhelo, dolor, preocupación por la muerte del ser querido, dificultades de aceptar la perdida y recordar aspectos positivos del fallecido, aturdimiento, tristeza, ira, culpabilidad, evitación excesiva, autoconcepto negativo, deseos de muerte, sentimientos de soledad, confusión sobre su propia identidad o dificultades para pensar o embarcarse en nuevos proyectos. Los criterios propuestos son:
| Trastorno por duelo prolongado Criterios A, B y C en DSM-5 TR (Moran, 2021) |
| A. Muerte de un ser cercano ocurrida al menos 12 meses antes (Si son niños, al menos 6 meses). |
| B. Desde la muerte, desarrollo persistente de una respuesta de duelo caracterizada por uno a dos de los siguientes síntomas, que se presentan la mayor parte de los días en un grado clínicamente significativo. Los síntomas pueden ocurrir casi todos los días durante al menos un mes: 1. Añoranza intensa por la persona fallecida. 2. Preocupaciones con pensamientos o recuerdos del muerto (en niños y adolescentes, la preocupación puede centrarse en las circunstancias de la muerte). |
| C. Desde la muerte, al menos tres de los siguientes síntomas han estado presentes la mayor parte de los días en un grado clínicamente significativo. Los síntomas pueden ocurrir casi todos los días durante al menos un mes: 1. Perturbación de la identidad desde la muerte (p. e. sentimiento como si parte de uno hubiera muerto). 2. Sentimiento de marcada incredulidad para aceptar la muerte. 3. Evitación de recuerdos o recordatorios que indiquen que la persona ha fallecido (en niños y adolescentes, puede estar caracterizado por esfuerzos para evitar los recordatorios). 4. Dolor emocional intenso (p. e. ira, amargura, tristeza). 5. Dificultad para seguir adelante: retomar relaciones y actividades luego de la muerte (p. e., dificultades para compartir con amigos, compartir intereses, o planificación futura). 6. Aturdimiento (ausencia o marcada reducción de experiencias emocionales) como resultado de la muerte. 7. Sentir que la vida no tiene sentido como resultado de la muerte. 8. Sentimiento de intensa soledad como resultado de la muerte. |
La palabra inglesa ‘grief’ debe ser diferenciada de la palabra ‘bereavement’ al leer artículos publicados en idioma inglés. ‘Grief’ significa duelo, dolor, pena profunda, luto; mientras ‘bereavement’ es el acontecimiento que causa un estado de dolor como la pérdida de un ser querido (Oxford Dictionary, 2022). La nueva nomenclatura utiliza griefporque destaca el padecer subjetivo ante una perdida. La definición de la CIE 11 y DSM-V no incluyen la ideación suicida, los autorreproches o sentimientos de inutilidad.
La distinción freudiana del duelo y la melancolía gira en torno al delirio de indignidad y al empequeñecimiento del yo, presentes en la melancolía y ausente en duelo. Para Freud, el duelo suele no complicarse, sino que se superará, a no ser que se transforme, pasado cierto tiempo [entre 12 a 18 meses], en una melancolía, es decir, en un duelo patológico.
Existe diferentes complicaciones del duelo. El duelo crónico, donde el doliente es consciente que no ha superado el fallecimiento. No es duelo crónico si los síntomas solo aparecen en fechas significativas para el sujeto. El duelo retrasado es aquel que se manifiesta cierto tiempo posterior a la pérdida como sucede con las muertes inesperadas, por el uso de la evitación que hace el doliente. El duelo exagerado se caracteriza por síntomas exagerado con consecuencias incapacitantes y se presenta con depresión y ansiedad; mientras que en el duelo enmascarado el doliente no relaciona sus síntomas con la pérdida y se presentan conductas desadaptativas o síntomas físicos.
Los trastornos psiquiátricos asociados al duelo patológico suelen considerarse así: ∙ Histéricos: identificación con el ser querido
∙ Obsesivos: fuertes sentimientos de culpa y cuadro depresivo grave y duradero ∙ Melancólico: pérdida de autoestima, síntomas depresivos graves e ideación suicida
∙ Maníaco: hiperactividad y humor expansivo, agitación psicomotriz. ∙ Delirante: delirios y alucinaciones
El espectro de síntomas del duelo normal y duelo complicado no presenta límites muy nítidos, lo que dificulta distinguir fácilmente entre un duelo y otro. Cuando los síntomas son evidentes (depresión endógena, brote psicótico) el diagnóstico y el tratamiento serán inmediatos.
Han sido descrito una serie de factores que facilitan el desarrollo de un duelo complicado, por lo cual se debe hacer una vigilancia estrecha del doliente. Los factores de riesgo que hacen a las personas vulnerables al duelo complicado son
Naturaleza de la muerte:
∙ Muerte a edad no natural (p.ej, de niños o jóvenes).
∙ Muerte súbita (p ej.: accidente de tráfico) o inesperada (p. ej.: sepsis por neutropenia febril secundaria a la quimioterapia).
∙ Muerte traumática (p.ej.: con caquexia extrema o disnea grave). ∙ Muerte estigmatizada (p.ej: SIDA, suicidio).
∙ Evolución traumática de la enfermedad: mal control de síntomas, sobre todo dolor o disnea, malas relaciones con el personal sanitario, etc.
∙ Muerte por homicidio
∙ Suicidio: el riesgo de suicidio es siete veces mayor en familiares Factores personales del doliente:
∙ Edad del doliente: muy joven (niño, adolescente) o muy anciano. ∙ Antecedentes de trastorno psiquiátrico (p. ej.: depresión).
∙ Trastornos de personalidad: baja autoestima, ansiedad, alcoholismo. ∙ Sentimientos de culpabilidad, amargura y conflictos previso
∙ Pérdidas acumuladas: fallecimientos repetidos más o menos recientes de familiares muy cercanos.
∙ Duelos previos no resueltos.
Naturaleza de la relación con el fallecido:
∙ Edad del fallecido
∙ Relación de parentesco con el fallecido
∙ Intensa dependencia económica o social.
∙ Ambivalente: por infidelidades, alcoholismo, malos tratos, etc.
Factores familiares y sociales:
∙ Disfunciones familiares: mala cohesión, relaciones conflictivas, mala comunicación. ∙ Aislamiento social (p.ej.: inmigrantes).
∙ Falta de recursos económicos.
∙ Ausencia de un entramado social o familiar de soporte adecuado.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la depresión y el trastorno de estrés postraumático. Debe tenerse en cuenta que la depresión es un trastorno mental mientras que el duelo es un proceso normal, no una enfermedad; en la depresión predomina la pérdida de la autoestima y en el duelo, ella no se produce. El duelo es una respuesta al estrés, por lo cual tiende a confundirse con trastorno de estrés postraumático ya que la persona en duelo tiene pensamiento de anhelo y de estar con el fallecido, mientras que en el paciente con estrés postraumático sus pensamientos están centrados en la situación traumática. El tiempo es un criterio importante porque en un mes pueden aparecer los síntomas del estrés postraumático y se necesitan al menos 6 meses para el duelo normal y de curso complicado.
El asesoramiento del duelo lo pueden realizar todos los profesionales de la salud (médicos, enfermeras, psicólogos, voluntarios con formación) o grupos de autoayuda con orientación y apoyo profesional. El profesional puede iniciar el acompañamiento, en caso de enfermedades graves, antes del fallecimiento mediante un acompañamiento que ofrezca seguridad a los dolientes y compresión en el proceso de morir. Posterior al fallecimiento, el asesoramiento profesional debe enfocarse en realizar las tareas del duelo y en la adaptación a la vida sin difunto, buscando la expresión de pensamientos y sentimientos frente a la pérdida.
El tratamiento del duelo complicado tiene dos vertientes. La primera es la preventiva, en la que se deben evitar o modificar los factores susceptibles de promover o favorecer un duelo complicado. La segunda es la terapéutica propiamente dicha. El primer elemento es intervenir sobre los factores desencadenantes o favorecedores, cuando es
posible identificarlos.
El segundo es la terapia psicológica, dirigida a modificar las conductas o pensamientos anormales o inadecuados y favorecer los adecuados. También comprende proporcionar al doliente herramientas y destrezas que le permitan afrontar el duelo y sus complicaciones. La terapia u orientación cognitivo conductual [TCC] ha demostrado ser útil en el duelo complicado en varias revisiones y se ha utilizado mediante el modelo teórico cognitivo de Beck, que propone que el organismo humano está formado por cuatro subsistemas: cognitivo, fisiológico, afectivo y conductual, que se interrelacionan entre sí, donde el componente cognitivo es el encargado de recibir, procesar y enviar información a los otros subsistemas para que el organismo reaccione a nivel afectivo y fisiológico, de esta manera, responda los diversos estímulos a los que se enfrenta. Las diferentes técnicas TCC (psicoeducación, restructuración cognitiva, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, comunicación asertiva) mejoran el enfrentamiento al dolor de la pérdida y modifican la respuesta de evitación, disminuyen la depresión y los sentimientos de ineficacia y pesimismo.
El tratamiento farmacológico sólo se debe emplear cuando es necesario, pero en estos casos su administración es inexcusable.
* Médico Cirujano Universidad del Quindío. Magíster Administración en Salud, Universidad Javeriana. Magíster Cuidados Paliativos, Universidad Antonio Nariño. Médico de Cuidados Paliativos de Oncólogos del Occidente.
REFERENCIAS
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