EL DOLOR

HERNANDO BEDOYA CASTAÑO.

Revista Digital Arrierías 73.

Médico Cirujano Universidad del Quindío. Magíster Administración en Salud,

Universidad Javeriana. Magíster Cuidados Paliativos, Universidad Antonio Nariño.

Médico de Cuidados Paliativos de Oncólogos del Occidente

Escribir acerca de dolor es difícil. El dolor es una experiencia subjetiva, es decir, pertenece a la esfera de quién lo padece, de quién lo sufre. El dolor se define como una experiencia personal, que según la Real Academia Española es una «1. m. Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior. 2. m. Sentimiento de pena y congoja.» (https://dle.rae.es/dolor. Accesado 06 jun de 2023) (1). La definición de International Association for Study of Pain, IASP, que ha sido adoptada por la Organización Mundial de la Salud, OMS, que fue actualizada en 2020, a partir de la definición de 1979 que había definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (2). Para 2020, la IASP propuso una nueva definición: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. (Raja, Srinivasa; Carr, Daniel B.; Cohen, Milton; Finnerup, Nanna B; Flor, et al. Fuente: PAIN: doi: 10.1097/j.pain.0000000000001939 The revised International Association for the Study of Pain definition of pain) (3).

De lo anterior, se desprenden tres elementos: un elemento sensorial, es decir un elemento ligado a la posibilidad de ser captado por los diferentes sentidos de la persona, que de acuerdo a sus propias percepciones lo va a revestir de una sus propias creencias y aspectos culturales, generando en ella un significado. El elemento emocional implica una interpretación propia de la experiencia sensorial, y siempre, le imprime el calificativo de desagradable, es decir, produce un disgusto en el confort de las personas; y el tercer elemento, la presencia de daño real o potencial. Este elemento permite reconocer el dolor como algo real, así no se evidencie el daño del órgano o del tejido.

El manejo del dolor es todo un desafío para los profesionales de salud (4). El dolor tiene un significado propio para quien lo padece, significado reforzado por su propia experiencia y losfactores culturales donde ha sido educado porque ha recibido creencias, experiencias y los valores familiares predominantes. El dolor solo puede reportado por el paciente, que es quién lo percibe.

Esa subjetividad del dolor puede ser expresado o no por el paciente, es decir, su tolerabilidad es variable de acuerdo al sitio de presentación y a su nivel social, cultural y educativo. La expresión del dolor depende del grado de autoconsciencia de la persona que lo padece.

El dolor es un síntoma y signo común en muchas enfermedades, tanto agudas como crónicas. Por lo tanto, el dolor es lo que el paciente dice que es y no lo que los demás creen que es. El dolor no es normal. El dolor está presente en las personas que sufren enfermedades amenazantes de su vida tales como el cáncer, las enfermedades neurológicas degenerativas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las enfermedades mentales, la falla cardíaca refractaria, enfermedades articulares crónicas y degenerativas y otras más.

De acuerdo a su presencia su persistencia en el tiempo, el dolor se clasifica en crónico y agudo. El dolor agudo es una señal de alarma como consecuencia de un daño tisular somático o visceral, de corta duración, generalmente, menos de tres meses y relacionado con estímulo nocivo original. El dolor agudo desaparece generalmente con la reparación de la lesión que lo originó. Sin embargo, un tratamiento inadecuado puede llevar a la cronificación del mismo.

En contraposición, el dolor crónico, por el contrario, no posee una función biológica de protección y conlleva alteraciones físicas, emocionales y sociales que afectan la calidad de vida del paciente, ya que se manifiesta de forma crónica y persistente, episódica y su duración es superior a tres meses.

A veces, no es posible definir una etiología que lo explique. (5, 6). El dolor es una forma de funcionamiento desadaptativo del sistema nervioso y está modificado por los factores biológicos, por factores cognitivos [memoria, expectativas, creencias], factores emocionales [depresión, ansiedad] y factores ambientales [disfunción familiar, consumo de sustancias.

Otras taxonomías clasifican el dolor de acuerdo a su origen [oncológico, no oncológico]; por su topografía o zona anatómica comprometida [somática, visceral] o en su etiología [nociceptivo, neuropático, psicógeno.

Passerino (7) revisa la experiencia de la enfermedad de la fenomenología de Merleau-Ponty como la vivencia en vinculación directa con la biomedicina moderna que circunscribe la enfermedad a un cuerpo objetivo. El cuerpo es el horizonte de nuestra experiencia, el cuerpo en situación, como vehículo de ser del mundo. La enfermedad, y dolor como un elemento de su manifestación, crea una disrupción y crea una inhabitualidad. Desde esta perspectiva, el cuerpo es un sujeto experiencial, es decir, es una forma de ser en el mundo, de pertenecer al mundo y los procesos de dolencia y cura se deben evaluar en la dimensión de sentido y en relación con el mundo de los objetos. De esta forma, la enfermedad o el dolor hace evidente que “aparezca el cuerpo”. El cuerpo como sano es transparente, es decir, sus sensaciones son neutrales y tácitas. Al enfermar, la atención se dirige a lo que funciona de manera anormal porque interrumpe la armonía entre el cuerpo objetivo y el cuerpo vivido; de esta forma, la enfermedad provoca una disrupción entre seren-el-mundo y reorganiza nuestras habitualidades.

Alva Espinosa (8) considera que es necesario un abordaje fenomenológico de la enfermedad con el fin de entender las vivencias del enfermo con su consciencia. La enfermedad implica, desde la fenomenología aislamiento, repliegue en el ser y soledad. La consciencia de la enfermedad se dirige o repliega hacia la zona enferma o con presencia de dolor, se dirige hacia el propio cuerpo, generando una total atención a su cuerpo doliente generando soledad y aislamiento. La consciencia está ocupada todo el tiempo en el sitio del dolor y sus repercusiones, y sólo se libera si la intervención médica es efectiva, rompiendo el círculo vicioso de sentirme mal, de estar enfermo.

El dolor radica en el cuerpo, se expresa en el cuerpo, sus peculiaridades que permiten localizarlo más o menos fácilmente y referirlo a determinada patología. (9). En la mayoría de los casos, la anamnesis y el examen físico nos orientan de manera precisa hacia la enfermedad causal o nos seleccionan, entre muchas posibles, las hipótesis diagnósticas relevantes o más probables. Su análisis es enseñado tempranamente en la carrera de medicina. Contamos con fármacos o procedimientos para calmarlo o paliarlo. Podemos explicarlo en términos mecanicistas, según modelos neurofisiológicos. A eso se ajusta la medicina positivista, el estándar biomédico predominante. Los avances en materia de diagnóstico y tratamiento del dolor físico son tan significativos y tan al alcance del conocimiento vulgar que se ha creado la ilusión de una vida sin dolor: las personas exigen que se les calme, que los procedimientos sean indoloros, que el nacimiento y la muerte estén privados de dolor. Todos somos algofóbicos en alguna medida y rechazamos cualquier clase de tormento.

El sufrimiento, con o sin dolor físico, es una sensación más indefinida, pues radica en el alma e impregna a la totalidad del sujeto. Se instala en las entrañas, en el ánimo y en la voluntad. Afecta, incluso, a quienes rodean al sufriente (sufrimos al ver sufrir). Los alcances del sufrimiento, su vocación de generalidad, la colonización del conjunto de la persona tiene mucho que ver con un efecto inmediato de la enfermedad: la interrupción del flujo vital del individuo, la suspensión de sus expectativas y proyectos personales. Es que la enfermedad es siempre, en mayor o menor grado, un paréntesis. Implica quiebre y fragmentación de la vida. Nos sumerge en la incertidumbre y el desamparo. Nos llena de preguntas, la primera de las cuales es muy a menudo ¿por qué a mí? ¿Qué he hecho yo para que padezca así? El sufrimiento origina turbulencia emocional y conlleva la revelación cruda de la vulnerabilidad del ser y la finitud de la vida.

El dolor puede implicar la presencia de una situación amenazante, con desesperanza, con angustia, con afecta mi autoimagen, que hiere o lástima estima o mi propia imagen, la herida narcisista (10).

Estas situaciones son comunes en el dolor crónico, como sucede en los pacientes con dolor por cáncer. El dolor simple, agudo, tiende a ser pasajero, controlable y no representa ningún riesgo para mi integridad personal y física. no siempre va acompañado de sufrimiento. Un golpe leve mientras se realiza un trabajo agradable puede causar dolor que se soporta sin amenaza o desesperanza, sin angustia, sin afectar la autoimagen ni provocar una herida narcisista(10). La enfermedad nos sorprende y nos lanza a la inseguridad y el recelo porque nos roba la salud, que es, al decir de Hans-Georg Gadamer, el “silencio de los órganos” (11).

La descripción del dolor ha preocupado a escritores como Miguel de Unamuno, que una forma muy acertada comentó: “Aunque lo creamos por autoridad, no sabemos tener corazón o pulmones hasta que no nos duelen, oprimen o angustian. Es el dolor físico o siquiera la molestia, lo que nos revela la existencia de nuestras propias entrañas. Así ocurre con el dolor espiritual, con la angustia, pues no nos damos cuenta de tener alma hasta que ésta nos duele…” (12)

De acuerdo con las perspectivas anteriores, el dolor, sobre todo el crónico, deteriora la calidad de vida de quién lo padece, ya que, además, de la situación física propia de la enfermedad que produce el dolor, se alteran las esferas psíquicas y psicológica de la persona, su funcionalidad, su capacidad laboral, sexual y socioeconómica. Y es precisamente aquí, donde radica la importancia de abordar el manejo de dolor por personal médico entrenado, capacitado y que utilice los medios necesarios para su adecuado manejo y reestablecer el bienestar del paciente.

Tratar dolor es un deber de los médicos, es un imperativo moral y ético. El Artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (13) hace énfasis en el derecho a un nivel adecuado de salud y bienestar, llevando implícito el derecho al adecuado tratamiento del dolor, es decir, el alivio del mismo debería constituir uno de los derechos fundamentales de los seres humanos.

El generar el acceso adecuado al tratamiento de dolor implica trabajar en la eliminación de las barreras culturales, educativas, políticas y económicas a las que se enfrentan las persona con dolor.

Así mismo, se requiere mejorar el acceso a los servicios de dolor, unidades de tratamiento de dolor agudo y crónico, unidades de tratamiento de cuidados paliativos para mejorar el dolor, mejorando la calidad de vida de los afectados, disminuyendo el sufrimiento injustificado, la aparición de complicaciones y el aumento de la morbilidad.

Las Unidades de Tratamiento del Dolor son centros de tratamiento multidisciplinar y transdisciplinar, que deben estar presentes desde el nivel básico de atención hasta los hospitales de la más alta complejidad, donde la accesibilidad sea libre de barreras técnicas y burocráticas. Dichas unidades deben contar con profesionales altamente formados, con una calidad técnica y humana, que ayude a mitigar, controlar o disminuir el dolor y disminuyan el sufrimiento de los enfermos con dolor.

Referencias

1. https://dle.rae.es/dolor. [Internet]2023 Jun [Citado 2023 Jun 06]. Disponible en:

https://dle.rae.es/dolor

2. Pérez Fuentes J. Versión actualizada de la definición de dolor de la IASP: un paso adelante o un paso atrás. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2020 Ago [citado 2023 Jun 06] ; 27( 4 ): 232-

233. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462020000400003&lng=es. Epub 13-Oct-2020.

https://dx.doi.org/10.20986/resed.2020.3839/2020.

3. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International

Association for the Study of Pain definition of pain. Pain. 2020; 161(9):1976-1982.

4. Givler A, Bhatt H, Maani-Fogelman PA. The Importance of Cultural Competence in Pain and Palliative Care. 2023 May 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls

Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29630206.

5. Martínez Caballero C., Collado Collado F., Rodríguez Quintosa J., Moya Riera J. El alivio del dolor: un derecho humano universal. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2015 Oct

[citado 2023 Jun 09]; 22(5): 224-230. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134 80462015000500007&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1134-80462015000500007.

6. Allende S. y Lara A. Bases conceptuales del dolor. En: Allende Pérez, SR. El ABC de la

Medicina Paliativa. 2ª. Edición. Ciudad de México, Editorial Médica Panamericana, 2020.

7. Passerino LM. Acerca de la experiencia de la enfermedad: fenomenología, corporalidad y habitualidad. Investig Fenomenol. 2018;(15):45–65.

8. Alva-Espinosa C. Una aproximación a la fenomenología de la enfermedad. Gac Med Mex

[Internet]. 2017;153:641–4. Available from: www.gacetamedicademexico.com

9. Aguilar Fleitas Baltasar. Dolor y sufrimiento en medicina. Rev.Urug.Cardiol. [Internet].

2016 Abr [citado 2023 Jun 09] ; 31( 1 ): 10- 14.Disponible en:

http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-04202016000100005&lng=es.

10. Díaz Berenguer A. El narcisismo en la medicina contemporánea. Montevideo: Trilce; 2010:

74.

11. Gadamer HG. El estado oculto de la salud. Barcelona: Gedisa; 2005.

12. Unamuno M. Del sentimiento trágico de la vida. Barcelona: Planeta; 1981

13. La Declaración Universal de Derechos Humanos | Naciones Unidas. (n.d.). Retrieved June 8, 2023, from https://www.un.org/es/about-us/universal-declaration-of-human-rights

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