Arrierías 96
Hernando Bedoya Castaño*
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El duelo en el niño si existe, no es una cuestión de cociente intelectual, se trata de la capacidad de amar, de la afectividad. No es solo decir que el niño puede mostrar signos de pena, es que la evolución psíquica infantil hace que las cosas emerjan antes: la reacción típica del niño es la aflicción y ésta se puede presentar a cualquier edad, con sintomatología clínica difusa e inespecífica.
El proceso de duelo en un niño que ha experimentado una pérdida significativa es, y será, una experiencia imprecisa y compleja, aún más que para un adulto. No se trata solo de hablar de la muerte en sí, se trata de la elaboración de la pérdida en sí misma. La pérdida genera dolor, dolor psíquico, entendido como todo aquello que duele en el “alma” y que agobia a la persona de manera permanente, angustiante y dolorosa. Freud describe el dolor como “la genuina reacción frente a la pérdida del objeto; la angustia lo es frente al peligro que esa pérdida conlleva.” Es decir, el dolor es una angustia fuerte, es un dolor psíquico que traspasa las barreras de lo físico.
El niño puede hacer duelos diferentes que para un adulto son irrelevantes: pérdida de un juguete, ruptura de un juguete, cambio de domicilio, pérdida de un objeto que invistió positivamente (mascotas, almohadas, juguetes). El duelo aparece en los niños a está ligado a la edad, o sea, a la estructuración de su psiquismo y su desarrollo evolutivo. En las primeras semanas de vida del niño, el objeto es solo una prolongación de su narcisismo, carece de existencia propia. Cuando pierde a la madre, el sentimiento de desamparo del bebé es consecuencia de la percepción de un cambio en sus experiencias sensoriales derivadas del nuevo maternaje. Si el sustituto materno no es gratificante, el desarrollo del niño se verá alterado por las carencias afectivas porque las modificaciones sensoriales estarán asociadas al cambio del objeto.
Trabajos de Rene Spitz publicados en 1946 mostraron que los niños no pueden experimentar pena o duelo antes de los seis meses de edad. Si el sustituto materno realizado entre el tercer al quinto mes de vida, no era adecuado, los niños desarrollaron retraso ponderal y del crecimiento, rechazo al contacto, insomnio y estado de letargia; si se reestablece el contacto materno, los niños se recuperaba con rapidez. Esta situación se conoce como depresión anaclítica. Si se mantenía el sustituto materno o la relación con la madre real no era buena, los bebés separados sufrían diferentes trastornos con una evolución hacia el marasmo y la presencia de la muerte y se conoce como hospitalismo. Estos dos fenómenos, depresión anaclítica y hospitalismo son consecuencia de cómo la ausencia de relaciones objetales provocada por la carencia
afectiva imposibilita la descarga de los impulsos agresivos y el lactante los dirige hacia sí mismo.
Ana Freud y Burlingham en 1965 proponen que los niños no tienen, antes de los dos años, un psiquismo con facultades como el principio de realidad y el control de las tendencias del ello por el yo que les permita realizar un trabajo de duelo. En la relación madre e hijo durante los primeros meses, el lactante demanda satisfacción, confort y placer, y la separación la manifiesta por llanto, alteraciones del sueño y de aparato digestivo. El vínculo emocional con la madre es completo en su evolución hasta el segundo año. El sentimiento hacia la madre es un amor posesivo y los deseos instintivos del niño se centran en la madre. De aquí que la separación genere reacciones diversas: se siente abandonado, añora a la madre de forma insoportable, repite sin césar su nombre. Otros niños pueden estar tranquilos e indiferentes, depresivos y con alteraciones del comportamiento y afectaciones respiratorias y digestivas.
Bowlby, en 1983 menciona que los niños pequeños que pierden a su madre tienen reacciones similares a los adultos que han perdido un ser querido. Tres fases de reacciones se presentan: reacciones de protesta ligadas a la ansiedad de separación; las de desesperación, expresiones de pena y duelo; y las de desligamiento, como mecanismo de defensa. El deseo de regreso de la madre permanece, no disminuye, pero la esperanza que suceda, se desvanece con el tiempo. Durante los primeros dos años de vida, la muerte significa separación y abandono y se expresa como desvalijamiento psíquico, tristeza, alteraciones del sueño como insomnio y trastornos alimentarios.
Para los dos a seis años, la actividad psíquica del niño se dirige hacia la afirmación de su individualidad e independencia, pero no comprende los conceptos de irreversibilidad y universalidad de la muerte. El niño piensa que él y sus seres queridos vivirán para siempre y la muerte puede ser interrumpida como el sueño. Cuando se presenta una pérdida, el niño está conmovido, desconcertado, ambivalente e ira ante la idea de haber sido abandonado. En el duelo presenta inquietud psicomotriz como una forma de decir que están vivo, que el muerto es el otro y, de forma, demuestran, de forma no verbal, su sufrimiento.
Los comportamientos regresivos movilizan miedos e inseguridades previas volviendo a hablar como bebés, miedo a la oscuridad, miedo a acostarse, angustia por la separación del otro familiar y la vivencia de desvalimiento se aumenta por la fragmentación del adulto ausente.
El periodo desde los seis años hasta la pubertad, el niño adquiere mayor desarrollo psíquico y lo corporal pierde importancia y se concientiza que la muerte es cuerpo sin funcionalidad y que la misma es irreversible. La desaparición del pensamiento mágico le permite cuestionarse si propia muerte o de otros es posible, cuestionan, razonablemente, explicaciones a lo que sucede. Pero en la adolescencia, lo somático es relevante y la idea de la muerte y el duelo son muy similares de la persona adulta, mostrando interés por lo relacionado con la muerte y la vida posterior a la misma.
La consciencia de la muerte, propia o de los otros, la presencia de fantasías sobre la muerte y la presión social a comportarse como adultos, puede producir aparición de ideas suicidas como una manera de evitar el sufrimiento y los problemas derivados de existencia por la pérdida de un ser querido.
Los siguientes aspectos pueden influir negativa en proceso del duelo del niño, independiente de su edad:
- Un ambiente familiar caótico con alternancia en la responsabilidad del cuidado y atención del menor
- La reacción del progenitor superviviente a la pérdida, ya que este será el modelo a seguir y su ejemplo es su nueva voz interior a seguir
- La disciplina débil e inconsistente que se le impone al niño o adolescente
- El suicidio u homicidio del progenitor fallecido.
Retomamos a Freud cuando plantea que duelo es una de las experiencias más dolorosas que enfrenta el ser humano en su vida (en su obra Duelo y Melancolía (1917)), advierte: “El duelo, es por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc.” (p.241). El duelo y sus procesos son un conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una pérdida afectiva y que pueden originar reacciones desadaptativas de aspecto depresivo y emocional (pena, desesperanza, rabia, culpa y otros). Por eso, los duelos en la infancia son caracterizados por una variedad de separaciones que implican pérdidas objetales y promueven su desarrollo individual. Las pérdidas comienzan a experimentarse desde el nacimiento al generarse la primera separación con el parto en la cual el menor atraviesa la falta de seguridad, calor y alimento adecuado del interior del vientre materno. Se presenta una ruptura abrupta como separación de la madre, desde un entorno protector y protegido a un entorno hostil y desconocido.
Luego del parto, el niño debe desarrollar, en un ambiente favorable, las herramientas necesarias para alcanzar la autonomía para vivir independientemente. El destete es una pérdida por cambio de su primer objeto erótico y la satisfacción de las necesidades nutricionales y de cuidado adicionales. Esto implica desapego, separación, generación de ansiedad y elaborar una pérdida paulatina con la transformación de la misma como asumir como una ganancia. Entonces, en un momento determinado, los infantes viven los duelos sin preparación, solo las asume de acuerdo al momento vivencial y de estructuración psíquica por el que está pasando; la muerte la asume como que ya no volverá a ver a esa persona amada y genera un proceso psíquico del duelo le permite asimilar el objeto perdido, manejando el dolor y ordenarla psíquicamente en su proceso evolutivo.
El dolor, el desamparo y el abandono son la fuente del dolor psíquico y el infante vive cualquier nueva pérdida como una experiencia dolorosa nueva y busca respuesta y alivio en otros objetos como personas o en objetos transicionales (mascotas, muñecos) para que su dolor se llevadero. El niño puede estar confuso y no sabe que debe
esperar del dolor por la pérdida acaecida, y se manifiesta con acciones hacia otros (agresión, proteccionismo, aislamiento, retraimiento, etc.).
Los niños, entre dos y seis años, no comprenden los conceptos de universalidad y lo irreversible de la muerte; ésta se imagina que puede ser interrumpida como despertarse de un sueño. El ser querido ido genera conmoción, desconcierto, ambivalencia e ira por haber sido abandonado. El predominio del pensamiento mágico genera sentimientos de culpa porque el niño piensa que no hizo lo correcto para que su ser querido regrese o bien, puedo haber causado daño al fallecido por su conducta en vida. Pueden predominar los procesos de inquietud psicomotriz, demostrando que son ellos los que están vivos, es decir, el muerto es el otro. Este movimiento sin palabras indica presencia de sufrimiento que no puede ser expresado de otra manera. Los comportamientos regresivos son comunes: reaparición de miedos (a la oscuridad, al acostarse, al estar solo), angustia de separación y desvalimiento.
Para las edades entre 6 años y la pubertad, existe una consciencia de que la muerte es irreversible y es el cuerpo que no funciona. No hay pensamiento mágico, pero aparecen los cuestionamientos su propia existencia y muerte, así como de sus seres queridos. La racionalidad imperante implica reclamar explicaciones de lo sucedido. En cambio, la adolescencia cambia todo y, la muerte y la elaboración del duelo son muy similares a la del adulto. Es consciente de su propia muerte, fantasea con ella y las ideas suicidas emergen como alternativa al sufrimiento y duelo por la pérdida de figuras parentales (sentimientos de culpa por conflicto con los padres, comportamiento como adulto).
Estos factores inciden negativamente en la elaboración del duelo:
- Ambiente familiar inestable con alternancia del cuidador del niño
- Forma de reacción inadecuada del progenitor superviviente
- La consistencia de la disciplina impuesta al niño o adolescente
- Suicidio u homicidio del progenitor fallecido.
Cualquier pérdida (padre, madre, hermano) para un niño implica considerarlo dentro de la dinámica de su propio duelo familiar, donde cada individuo evoluciona en su propio duelo, es decir, son duelos asincrónicos. Para el niño, el principio de realidad y la consciencia de la ausencia de su ser amado, le ayudara a superar el duelo. Por ello, el primer paso en el manejo del duelo es el reconocimiento de la pérdida. Lo siguiente es desinvestimiento del objeto perdido por medio de los recuerdos. Lo tercero es, la victoria del narcisismo, es decir, del deseo de vivir a pesar de la perdida. En algunos casos, la gran mayoría de los duelos se resuelven favorablemente para el niño, pero en ocasiones, se requieren intervenciones terapéuticas enfocadas a la adaptación y el afrontamiento de la pérdida, trabajar sobre los sentimientos de culpa.
*Médico Cirujano Universidad del Quindío. Magíster Administración en Salud, Universidad Javeriana. Magíster Cuidados Paliativos, Universidad Antonio Nariño. Médico de Cuidados Paliativos de Oncólogos del Occidente.
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REFERENCIAS
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